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寄付の申し込みをされる方のみ以下ご記入下さい。
寄付金額
金
円也
お振込先
口座名
財団法人大原美術館
理事長 大原謙一郎
中国銀行 倉敷本町出張所
普通預金 1349871
みずほ銀行 倉敷支店
普通預金 1043286
郵便局
01300-8-45057
お振込予定日
上記金額を平成
年
月
日に払い込みます。
ご寄付者名
ご担当者名(上記と同一の場合は記入不要です。)
ご連絡先
電話番号
FAX番号
E-mailアドレス
掲示・掲載
館内でのご尊名の掲示を
望まない。
美術館ニュースなどへのご尊名の掲示を
望まない。
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